Standcorrectie van de knie: Osteotomie

Operatieve behandeling van de artrotische knie d.m.v. standcorrectie: osteotomie

Inleiding

Osteotomie betekent letterlijk het doorsnijden van bot ( os=bot, tomein=snijden ). In de orthopedie wordt met een osteotomie de stand van een bot veranderd. Daardoor wordt de druk verminderd op het gewrichtsvlak met als doel vermindering van pijn en daarmee verbetering van functie. Dit gebeurd door een verandering van de belasting in het gewricht, zonder het kraakbeen of gewrichtsvlak zelf te behandelen. Voorafgaand aan de operatie wordt de mechanische belastingsas ( dit is de lijn die loopt door het midden van de heupkop tot het midden van de knie en vervolgens van het midden van de knie tot het midden van de enkel ) bepaald met een röntgenfoto ( foto ). De gemeten hoek tussen de mechanische as van bovenbeen en onderbeen bepaalt de mate van de te verrichten correctie ( grootte van de wig ).

Operatie

De orthopedisch chirurg kan voorafgaand aan een osteotomie geen absolute garantie geven met betrekking tot een volledige én pijnvrije functie. In sommige gevallen resteert nog een deel van de pijn na operatieve correctie van de belastingsas. Daar staat wel tegenover dat het eigen gewricht behouden blijft!

Fors overgewicht is een contra-indicatie voor osteotomie!! Bij een patiënt met overgewicht kan een osteotomie van een pijnlijk O-been uiteindelijk een pijnlijk X-been veroorzaken. Bovendien is de kans op complicaties groter.

Een osteotomie wordt ook wel eens uit voorzorg uitgevoerd bij een patiënt met een fors O-been, bij wie een groot deel van de binnenmeniscus is verwijderd, om te voorkomen dat zich een versnelde slijtage ontwikkelt in dat deel van de knie. Hierbij geldt dat des te vroeger het stadium is waarin wordt geopereerd, des te beter is het resultaat. Met andere woorden: hoe minder slijtage er aanwezig is, hoe beter het resultaat. Echter: meestal is er dan ( nog ) geen sprake van hevige pijn of een functiebeperking en is de beslissing om een dergelijke operatie te ondergaan moeilijk te nemen door de patiënt. Dit geldt zeker ook voor de jonge patiënt met uitgesproken O-benen hetgeen soms met erfelijke belasting te maken heeft. Een osteotomie op het moment dat er nog geen klachten zijn, kan klachten en beperkingen op latere leeftijd in gunstige zin beïnvloeden.

De operatie staat ook bekend als de "wig-operatie". 
 

  1. Normale as
  2. O-benen
  3. X-benen

Techniek

Er zijn diverse technieken bekend om een osteotomie uit te voeren: Bij de open wig-techniek wordt een zaagsnede in het scheenbeen of bovenbeen gemaakt om vervolgens de botvlakken uit elkaar te bewegen tot de te corrigeren hoek. Het botdefect dat op deze manier ontstaat ( de wig ) wordt in sommige gevallen opgevuld met kunstbot ( hydroxy-apatiet en/of tricalciumfosfaat ), in sommige gevallen met bot uit de bekkenkam ( cristabot ), maar meestal is geen opvulling nodig! Daarna wordt het bot in de gewijzigde stand weer vast gezet met een plaat en hoekstabiele schroeven. Een zogenaamde hoekstabiele plaat met schroeven biedt de mogelijkheid om direct te bewegen en gedeeltelijk te belasten. Van een O-been ( foto ) kan men een X-been ( foto ) maken waarbij de druk uit het binnenste gedeelte van de knie meer naar buiten wordt verplaatst. Zo worden de klachten aan de binnenzijde minder en beschermt de nieuwe stand de binnenzijde van de knie tegen slijtage. 
Beginnende slijtage aan de binnenzijde ( pijl ). Sclerose en beginnende gewrichtspleetversmalling. 
Bot doorgezaagd, wig open-gesperd ( pijl ), blokje kunst-bot ( wit ) toegevoegd. Botdelen zijn vastgezet met plaat en schroeven. 
Wig dichtgegroeid, genezen osteotomie. Kunstbot ( wit ) wordt geleidelijk tot eigen bot omgebouwd.

Met de gesloten wig-techniek verwijdert de operateur een van te voren bepaalde botdriehoek ( de wig ) uit het scheenbeen of uit het bovenbeen en sluit de ontstane botvlakken daarna weer op elkaar. Om de stand van het scheenbeen te kunnen veranderen van een O-been naar een X-been moet bij een gesloten wig techniek ook het kuitbeen worden doorgezaagd. Dit hoeft niet vast gezet te worden. Soms wordt zelfs een klein botsegment van het kuitbeen verwijderd. Ten gevolge van de zaagsnede door het kuitbeen, wordt door de patiënt de eerste weken een abnormale beweging in het kuitbeen ervaren die soms gepaard gaat met een ( on )pijnlijke knap. Dit wordt veroorzaakt door het bewegende kuitbeen bij bewegingen van enkel en voet en verdwijnt spontaan. Het kuitbeen kan bij deze techniek lang irritatie blijven geven. Ook bij deze techniek kan het bot met de bovengenoemde techniek worden vastgezet.

De plaats van de osteotomie ( dus welk bot wordt doorgezaagd en op welke plaats ) is afhankelijk de anatomie en de aard van de as-afwijking. Voor de knie is dat soms net boven de knie ( bovenbeen ), maar vaker net onder de knie in het scheenbeen.

De genezing van de botvlakken ( eigenlijk is er sprake van een gecontroleerde botbreuk met goed botcontact ) duurt 3 ( gesloten wig ) tot 10 ( open wig ) maanden. Afhankelijk van de gebruikte techniek, de botsterkte en de sterkte van de bij de operatie bereikte fixatie wordt al of niet ook nog gips gegeven. In de praktijk komt dit vrijwel niet meer voor.

Na de operatie zal het been enige tijd fors dikker zijn dan het niet geopereerde been, en vaak ziet men enige dagen na de operatie een forse bloeduitstorting ontstaan aan de achterzijde van het been dat uiteindelijk vaak uitzakt richting enkel en voet.

Ten gevolge van de huidsnede ontstaat vaak een verdoofd huidgebied aan de buitenzijde van het onderbeen vlak onder de knie. Hiervan heeft de patiënt geen functionele klachten en het verdoofde huidgebied wordt in de loop van de tijd kleiner. Bij een gesloten wig osteotomie kunnen blijvende klachten ontstaan ter hoogte van het doorzagen van het kuitbeen, die worden veroorzaakt door het blijven bewegen de twee delen van het kuitbeen omdat deze niet aan elkaar zijn gegroeid.

Soms zijn er klachten van het ingebrachte fixatie materiaal ( plaat / schroeven ). Dit kan de reden zijn het plaatmateriaal na 1 jaar te verwijderen. Fixatiemateriaal dat geen klachten veroorzaakt wordt doorgaans niet verwijderd.

Te verwachten resultaat

Wanneer we kijken naar hoe lang mensen met de standcorrectie doen voordat men besluit om uiteindelijk over te gaan tot een nieuwe knie operatie ( overleving van de operatie ), kunnen we zeggen dat 10 jaar later 75% nog geen nieuwe knie heeft gekregen. Er bestaat echter een groot verschil tussen mannen en vrouwen: Het percentage mannen dat 10 jaar na de standcorrectie operatie nog steeds geen nieuwe knie heeft is 85 %, bij vrouwen is dat 59 %. Zoals eerder al is gemeld is het resultaat ook beter naarmate er ten tijde van de standcorrectie operatie een minder erge slijtage aanwezig is: bij graad 0-1 slijtage op het moment van de operatie functioneert na 10 jaar nog 90 % van de patiënten goed, is er echter sprake van gr 2 of 3 slijtage dan neemt dit percentage af naar 62 %. Dus in een vroeger stadium opereren is beter dan in een later stadium! 
grafiek overleving standcorrectie knie

Vergelijking resultaat standcorrectie met een halve knie prothese
Wanneer we het resultaat van een standcorrectie operatie vergelijken met dat van een halve knieprothese dan kunnen we zeggen dat er géén verschil bestaat qua: tijdsduur voor omzetting naar een nieuwe knie, pijnvermindering, looppatroon en knie functie! 
Bij een standcorrectie operatie worden wel meer complicaties gemeld, en vaak moet bij een standcorrectie operatie het fixatie materiaal 1 jaar later worden verwijderd, hetgeen een extra operatie is. 
In het geval van een halve knieprothese doen vrouwen het beter dan mannen, bij de standcorrectie is dat juist andersom, reden waarom we bij vrouwen eerder kiezen voor een halve knie prothese operatie dan voor een standcorrectie.

Complicaties

Als een osteotomie technisch goed wordt uitgevoerd, is de kans op een complicatie ( infectie, wondgenezingsstoornis, tijdelijke zenuwprikkeling, trombose, bloeding en loge syndroom ) klein. Ter bestrijding van een postoperatieve infectie wordt vlak voor de operatie antibiotica gegeven. Ter voorkoming van een trombose geeft u uzelf dagelijks een antistollingprik gedurende 4 weken.

Sporadisch wordt een vertraagde genezing van de botvlakken gezien of verlies van de gecorrigeerde stand, waardoor het gewenste effect teniet wordt gedaan. Incidenteel zakt het gecorrigeerde botsegment verder in door zachte botkwaliteit, overgewicht of onvoldoende fixatie ( met soms zelfs het uitbreken / breken van het fixatie materiaal ), hetgeen kan leiden tot een overcorrectie met nieuwe klachten ( foto rechts ). Op de röntgenfoto is het gecorrigeerde O-been uiteindelijk een pijnlijk X-been geworden met rekpijn van de binnenband van de knie door de overmatige X-stand. De osteotomie is hier zijn doel voorbij geschoten.

Soms ontstaat een tijdelijk krachtsverlies in de voetheffers of de grote teenheffer. Bij een technisch goed uitgevoerde operatie berust dit meestal op een lokale bloeding, waarbij de bloeduitstorting op een zenuw drukt en daardoor een zenuwuitval veroorzaakt. De zenuwuitval herstelt doorgaans in enkele weken tot soms enkele maanden volledig.

top van de pagina↑